Закоснелые хирурги Бокерии скрыли мрачную статистику

28 января 2016 г.

Высокая смертность пациентов в центре Бакулева обнаружилась благодаря инсайду

История, которая развивается вокруг Научного центра им. Бакулева, показывает, что данные о результативности хирургических операций лучше публиковать открыто

Академик Лео Бокерия, несомненно, один из столпов нашего научно-медицинского сообщества и более того, фигура, обладающая собственным политическим весом, не меньшим, чем директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль или бывший министр здравоохранения СССР Евгений Чазов. Один только перечень его титулов, наград, должностей и званий занял бы, наверное, не меньше пары страниц убористым шрифтом. Даже президент Владимир Путин выбрал Лео Бокерию своим доверенным лицом.

Позиции Бокерии как ведущего кардиохирурга и организатора медицины казались совершенно незыблемыми, пока в конце прошлого года не начал разгораться скандал.

Любимое детище академика, возглавляемый им с 1994 года Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (НЦССХ) обвинили, по сути, в неэффективности и торможении научной работы в угоду сиюминутным финансовым интересам.

И хуже того, Центр обвинили в высокой смертности пациентов.

Об этом говорится в исследовании, которое оказалось в распоряжении делового журнала об индустрии здравоохранения. [...]

«Исследование пришло на мой e-mail без каких-либо комментариев от незнакомого человека по имени Артемий Достальский и с неизвестного адреса», — рассказывает сотрудник отделения кардиохирургии одной из столичных больниц. [...]

По мнению авторов, НЦССХ сосредоточился не столько на инновационных, сколько на массовых давно отработанных операциях: «Большая часть хирургического спектра, около двух третей, представлена стандартными операциями, которые потребляют существенную долю человеческих, временных и материальных ресурсов, но при этом служат главным источником поступления последних (речь о государственных квотах на высокотехнологичную медпомощь. — Forbes)». Годовой объем выделяемых Центру квот, к слову, составляет, по оценкам, 2,5-3 млрд рублей.

Хуже того, приведенное в докладе сравнение показателей летальности Бакулевского центра с признанным в отрасли международным нормативом, то есть Базой данных Американского общества грудных хирургов (STS), тоже не всегда оказывается в пользу российской клиники. Причем это касается не только сложных инновационных вмешательств, но и некоторых, казалось бы, давно известных и отработанных операций. [...]

Конечно, анонимность документа оставляет открытым вопрос о том, насколько достоверны изложенные в нем данные. Однако опрошенные специалисты профильных медучреждений, ознакомившиеся с докладом, утверждают, что статистика исследования соответствует их оценочным представлениям об уровне летальности в Бакулевском центре.

Хотя директор НЦССХ им. А.Н. Бакулева Лео Бокерия отказался комментировать документ, источник в руководстве Центра подтвердил, что данные исследования, похоже, действительно были выгружены из электронной базы данных учреждения, однако назвал «тенденциозной» выборку и интерпретацию фактов.

Но дело даже не в том, правдивы обнародованные цифры или лукавы.

Если бы наши медицинские центры, подобно ведущим западным учреждениям, публиковали свою подробную статистику открыто, подобного рода скандал не мог бы возникнуть в принципе.

Между прочим, относительно небольшое (по сравнению с НЦССХ) отделение кардиохирургии петербургской Детской городской больницы №1 именно так и делает — и ничего страшного не происходит. Наоборот, я бы сказал, открытость способствует большему доверию между врачами и пациентами.

Всей нашей медицине сейчас этого очень не хватает.

Роман Кутузов

****

Основную долю операций Бакулевки составляют не сложные, а рутинные операции, но даже по ним клиника не дотягивает до мировых стандартов

Вокруг крупнейшего российского медучреждения кардиохирургического направления — НЦССХ им. А.Н. Бакулева — разразился масштабный отраслевой скандал. Аноним разослал на электронные адреса ведущих отечественных кардиохирургов внутреннюю статистику центра по его главному профилю — операциям по коррекции врожденных пороков сердца (ВПС). Документ содержит сведения о количестве таких вмешательств и летальности пациентов, развенчивающие сложившиеся представления об НЦССХ как о передовой кардиохирургической клинике. Как утверждают авторы попавшего в рассылку исследования, основную долю операций Бакулевского центра составляют вовсе не сложные вмешательства, а стандартные и рутинные процедуры, при этом показатели смертности выше не только мирового, но в отдельных случаях и общероссийского уровня. Журнал попытался выяснить, что могло спровоцировать появление и распространение в отраслевом сообществе документа, компрометирующего легендарный научно клинический центр и его руководителя — главного профильного специалиста Минздрава РФ Лео Бокерию.

Занялись анонимом

Документ под названием «Хирургическое лечение больных с врожденными пороками сердца в ФГБНУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2011–2013 годах» (есть в распоряжении редакции) кардиохирурги начали получать еще в ноябре прошлого года. «Исследование пришло на мой e‑mail без каких‑либо комментариев от незнакомого человека по имени Артемий Достальский и с неизвестного адреса artemy.dostalsky@yandex.ru», — рассказывает сотрудник отделения кардиохирургии одной из столичных больниц. Из опрошенных 10 хирургов крупнейших профильных медучреждений России пятеро признались, что ознакомились с документом, который им пришел с того же электронного адреса или от коллег, получивших анонимное послание ранее. Отчет прочитали представители Научного центра здоровья детей Минздрава РФ, Института хирургии им. А.В. Вишневского и другие. По словам собеседников, все их попытки вычислить и разыскать автора документа успехом не увенчались.

Анонимное исследование вызвало ажиотаж в отрасли по двум причинам. Во‑первых, это первое в истории Бакулевского центра обнародование детальной статистики количества операций ВПС и летальности пациентов. До сих пор единственное исследование количественных показателей отрасли было доступно только в ежегоднике «Сердечно‑сосудистая хирургия» за авторством главного кардиохирурга России, главы Бакулевского центра Лео Бокерии и сотрудницы того же НЦССХ Раисы Гудковой. Однако в этом сборнике были отражены только общероссийские показатели летальности по разным профилям кардиохирургических вмешательств.

Данные по отдельным учреждениям ограничиваются лишь общей статистикой проведенных ими операций. Например, НЦССХ им. А.Н. Бакулева каждый год оказывается в числе лидеров как по общему количеству вмешательств (около 4,6 тысяч операций на открытом сердце в 2014 году), так и по объему хирургических коррекций ВПС (около 3,5 тысячи операций в 2014 году). Но данные о количестве отдельных типов хирургического лечения ВПС и летальности больных в сборнике отсутствуют. Некоторые российские профильные медучреждения, например, отделение кардиохирургии Детской городской больницы №1 Санкт‑Петербурга, самостоятельно публикуют внутреннюю статистику, но Бакулевский центр до сих пор этого никогда не делал.

Вторая причина небывалого возбуждения отраслевого сообщества — непосредственно данные исследования и его резюме. Аноним, представивший подробный отчет об операционной практике НЦССХ, снабдил статистику выводами, которые жестко опровергают сложившиеся, по крайней мере в пациентской среде, представления о клинике как о кардиохирургическом центре международного класса. В заключении исследования недвусмысленно звучат два тезиса: вопреки распространенному мнению, основную долю операций Бакулевского центра составляют не сложные операции, а рутинные вмешательства, но даже по стандартным кардиохирургическим манипуляциям клиника не дотягивает до мировых стандартов. «В сфере лечения больных с ВПС Бакулевский центр не является лидером — как в России, так и за рубежом. Большое количество выполняемых вмешательств делает центр заметным участником данной отрасли медицины, однако текущие качественные показатели компрометируют его претензии на лидерство, а научный потенциал лишают стимулов к дальнейшему развитию», — констатируют безымянные авторы.

На каком основании анонимные аналитики приходят к таким выводам?

Так карты легли

Отчет базируется на анализе 11 219 записей в формулярах с историями болезней, выгруженными из медицинской информационной системы MedWork, версия 2.4, которая официально утверждена в Бакулевском центре в качестве автоматизированной истории болезни. Количество записей в свою очередь соответствует количеству госпитализаций. На последнем показателе и основана вся статистика исследования, в котором под «летальностью» понимается доля госпитализаций, завершившихся смертью пациента, по отношению к общему количеству госпитализаций в каждой из операционных категорий.

Все типы выполненных вмешательств авторы документа условно делят на три категории: «стандартные», или типичные, — операции ограниченной степени риска, которые могут рутинно выполняться в большинстве кардиохирургических отделений и методики которых не претерпели значительных изменений за последние 10–20 лет; «паллиативные» — вмешательства, выполняемые для стабилизации состояния пациента и/или как подготовительный этап перед завершающей операцией; «остальные» — операции, не вошедшие в первые две категории, в том числе многие сложные и инновационные операции. Среди «остальных» — двунаправленный кавопульмональный анастомоз, радикальная операция артериального переключения, протезирование митрального клапана и другие вмешательства, которые кардиохирурги относят к наиболее высокой категории сложности.

По данным попавшего в рассылку отчета, в структуре хирургической активности клиники преобладают — с долей 65% — стандартные операции. Топ‑лист таких вмешательств в НЦССХ возглавляют пластика септальных дефектов, перевязка или эндоваскулярное закрытие открытого артериального протока (ОАП), коррекция тетрады Фалло и другие. Паллиативные и остальные операции занимают равные доли — по 17%.

При этом, если рассматривать госпитальную летальность по каждой категории операций, выяснится, что больше всего пациентов за рассматриваемый период умерли именно после паллиативных операций — 302 человека. На втором месте — «остальные» вмешательства, после которых скончались 177 пациентов, и, наконец, после стандартных вмешательств погибли 65 больных.

Сравнение показателей летальности Бакулевского центра с признанным в отрасли международным нормативом, то есть Базой данных Американского общества грудных хирургов (STS), не всегда в пользу клиники. По некоторым стандартным вмешательствам, например, клипированию открытого артериального протока, НЦССХ опережает американцев. Но по другим востребованным процедурам этой категории — пластике септальных дефектов, коррекции частичного аномального дренажа легочных вен, хирургическому устранению коарктации аорты — летальность в НЦССХ превышает нормативы STS. По всем отмеченным в исследовании типам паллиативных вмешательств летальность тоже превышает доступные показатели STS. Значительное превышение допустимой летальности наблюдается по операции Норвуда: 14,8% в США против 60% в НЦССХ, а также суживанию легочной артерии — 7–8,1% против 14,3%. Некоторые используемые в Бакулевской клинике методики авторы исследования называют давно устаревшими: «Следует отметить, что анастомоз Кули не применяется в практике европейских и американских центров уже более 25 лет и не учитывается в современной статистике».

Критично выглядит отрыв НЦССХ от допустимых показателей летальности STS в категории «остальные» вмешательства, к которым как раз и относятся сложные, инновационные и так называемые поисковые операции, опыт выполнения которых в клинике невелик. Авторы указывают и на недочеты в организации лечения больных со сложными ВПС: фиктивные выписки, устаревшие методики, рискованные диагностические процедуры. В то же время некоторые высокотехнологичные вмешательства, уже получившие широкое распространение в мировой практике, например, операция Росса‑Конно, по данным исследования, в НЦССХ вообще не выполнялись.

В заключение отчета авторы выдают неутешительное резюме и прогноз для центра: «Большая часть хирургического спектра... представлена стандартными операциями, которые потребляют существенную долю человеческих, временных и материальных ресурсов, но при этом служат главным источником поступления последних [квоты]. Усилия руководства центра по поддержанию его «на плаву» очевидны, при этом интересы пациентов остаются вторичными. Отдавая должное положительным переменам, произошедшим за последние 20 лет, необходимо признать, что многие возможности в этот период времени были упущены, и требуются преобразования, чтобы наверстать и реализовать их».

Если предположить, что статистика, представленная в анонимном исследовании, отражает реальные цифры клинической практики Бакулевского центра, то по большинству операций НЦССХ не опережает, а порой и уступает открытым общероссийским показателям даже в категории стандартных операций. По данным ежегодника «Сердечно‑сосудистая хирургия» за 2013 год, летальность по ходовой операции коррекции частичного аномального дренажа легочных вен составляла в среднем по России 0,66%. По данным отделения кардиохирургии санкт‑петербургской ДКБ №1, летальность по таким вмешательствам в клинике равна нулю, тогда как в Бакулевском центре этот показатель за 2011— 2013 годы составил 1,6%. Отставание от средних российских показателей наблюдается и по другим операциям — закрытию (устранению) дефектов межпредсердной перегородки, операциям по устранению открытого артериального протока — и другим распространенным кардиохирургическим манипуляциям.

Все опрошенные специалисты профильных медучреждений, ознакомившиеся с анонимным докладом, утверждают, что статистика исследования полностью соответствует их оценочным представлениям об уровне летальности в Бакулевском центре. Задействованная в отчете статистика STS, по тем показателям, которые удалось сверить с данными Американского общества грудных хирургов в открытых источниках, оказалась верной. Директор НЦССХ им. А.Н. Бакулева Лео Бокерия отказался комментировать документ. Однако источник в руководстве центра подтвердил, что в клинике знакомы с содержанием рассылки, данные исследования были действительно выгружены из электронной картотеки учреждения, однако назвал «тенденциозной» их выборку и интерпретацию.

Отделение от кардиохирургии

Кому могло понадобиться обнародование внутренней статистики Бакулевского центра?

Источники, близкие к НЦССХ им. А.Н. Бакулева, и собеседники в других профильных медучреждениях связывают распространение конфиденциальных сведений с корпоративным расколом, который произошел в клинике в прошлом году.

По словам сотрудников НЦССХ им. А.Н. Бакулева, в конце 2014 года на ученом совете директор центра, главный сердечно‑сосудистый хирург страны Лео Бокерия объявил о том, что планирует уйти со своего поста и потому думает, кого бы он мог рекомендовать в качестве своего преемника. Одной из наиболее вероятных кандидатур в коллективе считали руководителя отделения хирургического лечения тахиаритмий, академика РАН Амирана Ревишвили. «Ревишвили — тоже аритмолог и один из ближайших учеников Бокерии, но в середине прошлого года в их отношениях произошел раскол, и Ревишвили начал рассматривать другие предложения о работе», — сообщил близкий к легендарной клинике собеседник.

По мнению сразу нескольких источников в крупных учреждениях кардиохирургического профиля, к концу 2015 года о смене места работы задумались и другие ключевые сотрудники НЦССХ, в том числе руководитель отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов Баграт Алекян, а также руководитель отделения неинвазивной аритмологии Елена Голухова. Алекян, правда, эту информацию не подтвердил, а Голухова оказалась недоступна для комментариев.

Источники называют три возможные причины метаний ведущих специалистов центра. Первая — якобы принятое главой НЦССХ решение рекомендовать на директорскую должность свою дочь, главного научного сотрудника Бакулевского центра Ольгу Бокерию. Вторая — несогласие с некоторыми управленческими решениями главы НЦССХ. Третья — простое стремление сотрудников, достигших «потолка» в Бакулевском центре, полноценно реализовать свой потенциал в других местах.

Источник в руководстве центра опроверг в разговоре информацию о том, что Лео Бокерия в принципе выбирает преемника, а уже тем более — видит в этом качестве свою дочь Ольгу.

Что касается управленческих решений Бокерии, то их критика уже звучала. Например, бывший руководитель отделения новорожденных и детей первого года жизни НЦССХ Владимир Ильин, который семь лет назад покинул учреждение, чтобы занять позицию руководителя отделения сердечно‑сосудистой хирургии Детской городской клинической больницы №13, в интервью, в частности, критиковал НЦССХ за неактуальность организации лечебного процесса, структурные нагромождения и общую неэффективность. «Отделения анестезиологии, интенсивной терапии, диагностические отделения и другие, конечно, выполняют все свои обязанности, но достаточно ли этого, чтобы добиваться устойчивых результатов высокого качества, никто пока не знает», — говорил Ильин. По словам руководителя одного из профильных федеральных центров, точку зрения бывшего сотрудника НЦССХ отчасти разделяют и другие представители руководства центра.

Насколько бы ни было распространено подобное мнение среди ключевых персонажей Бакулевского центра и отрасли, в январе 2016 года Амиран Ревишвили покинул НЦССХ: министр здравоохранения России Вероника Скворцова подписала приказ о назначении его директором другого крупнейшего медучреждения хирургического профиля — ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского». По словам источника в руководстве НЦССХ, уход Ревишвили был согласован с Лео Бокерией. Сам Ревишвили тоже говорит, что расстался с прежним руководителем мирно: «Позиция директора такого учреждения, как Институт Вишневского, безусловно, открывает для меня более широкие перспективы. Лео Антонович — мой учитель, мы обсудили с ним такой вариант развития событий, и он был не против». Информацию о якобы имевших место конфликтах с прежним руководителем Ревишвили опровергает.

Источники в Бакулевском центре считают, что обнародованное анонимное исследование могло быть составлено только кем‑то из сотрудников НЦССХ. И наверняка имело целью «расшатать» позиции не столько самого центра, сколько его руководителя.

На фоне громкого отраслевого скандала и внутрикорпоративного «брожения» глава НЦССХ Лео Бокерия выглядит более чем уверенно и, как сообщают источники, планирует масштабную экспансию кардиохирургии в столичные медучреждения. По словам собеседников, Бокерия ведет переговоры о создании клинической базы НЦССХ в ГКБ №67, Морозовской детской городской клинической больнице и Научном центре здоровья детей Минздрава РФ. Представители ГКБ №67 подтверждают планы сотрудничества с Бакулевским центром, руководитель профильного отделения Морозовской больницы Михаил Абрамян говорит, что ничего не знает о таких планах. Как сообщил бывший глава кардиохирургии и интенсивной кардиологии Научного центра здоровья детей Марат Тараян, о намерениях Бокерии ему ничего не известно, тем более что профильное отделение, которым он до недавнего времени руководил, уже закрыто.

Ольга Гончарова
Роман Кутузов
Софья Лопаева
Тимофей Добровольский

Источник: vademec.ru, qhiukiuiqxukmp 25.01.2016